Тест на пригодность к аурикулотерапии - Лазер и Стоп

Пустой бланк (#4)

Лазерная аурикулотерапия Анкета соответствия для табака

1. Как давно вы курите?

Менее 1 года

От 1 до 5 лет

Более 5 лет

2. Сколько сигарет в среднем вы выкуриваете в день?

Менее 5

5 - 10

11 - 20

Более 20

3. Пытались ли вы бросить курить раньше?

Да, несколько раз

Да, однажды

Нет

4. Если да, то как долго вы не курили?

Более 6 месяцев

От 1 до 6 месяцев

Менее месяца

Никаких попыток

5. Что побуждает вас бросить курить сегодня?

Личное здоровье

Семья/любимые

Финансовые затраты

Социальное давление

6. Есть ли у вас в личной или семейной истории сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательных путей (астма, ХОБЛ) или рак?

Нет

Да, семейный анамнез

Да, личная история

7. Испытываете ли вы постоянные симптомы, связанные с курением (хронический кашель, одышка, боль в груди)?

Нет

Да, мягкий

Да, от умеренной до тяжелой степени

8. Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства, которые могут повлиять на отказ от курения (антидепрессанты, анксиолитики и т. д.)?

Нет

Да, но в сочетании с отказом от курения

Да, требуется консультация врача перед тем, как бросить курить

9. Советовал ли вам врач бросить курить по состоянию здоровья?

Да

Нет

В последнее время не обращались к врачу

10. Ассоциируется ли у вас курение с борьбой со стрессом или тревогой?

Нет, совсем нет

Иногда

Да, очень часто

11. Боитесь ли вы набрать вес после отказа от курения?

Нет, совсем нет

Немного

Да, много

12. Чувствуете ли вы себя психологически готовым к отказу от курения?

Да, безусловно

Я не уверен.

Нет, пока нет

13. Знакомы ли вы с аурикулотерапией лазером LLLT как методом отказа от курения?

Да, и я убежден в его эффективности.

Да, но я настроен скептически.

Нет, я не знаю об этом.

14. Готовы ли вы попробовать альтернативную или дополнительную медицину, чтобы помочь себе бросить курить?

Да, полностью

Да, но с некоторыми сомнениями.

Нет, я предпочитаю традиционные методы

15. Считаете ли вы, что личная мотивация важнее метода, используемого для отказа от курения?

Да, я считаю, что в основном все зависит от силы воли.

Я думаю, что метод также играет важную роль

Я полагаюсь в основном на эффективность метода

Имя

Фамилия

Электронная почта

Телефон/мобильный

Оценка

Оценка результатов:

Textarea