מבחן זכאות לאוריקולותרפיה – לייזר אנד סטופ

טופס ריק (#4)

שאלון זכאות לאוריקולותרפיה בלייזר עבור טבק

1. כמה זמן אתה מעשן?

פחות משנה

שנה עד חמש שנים

יותר מ-5 שנים

2. כמה סיגריות אתה מעשן ביום בממוצע?

פחות מ-5

5 עד 10

11 עד 20

יותר מ-20

3. ניסית להפסיק לעשן בעבר?

כן, מספר פעמים

כן, פעם אחת

לֹא

4. אם כן, כמה זמן נשארתם ללא עישון?

יותר מ-6 חודשים

חודש עד שישה חודשים

פחות מחודש

אין ניסיונות

5. מה מניע אותך להפסיק לעשן היום?

בריאות אישית

משפחה/אהובים

עלות כספית

לחץ חברתי

6. האם יש לך היסטוריה אישית או משפחתית של מחלות לב, מחלות בדרכי הנשימה (אסתמה, COPD) או סרטן?

לֹא

כן, היסטוריה משפחתית

כן, היסטוריה אישית

7. האם אתה חווה תסמינים מתמשכים הקשורים לעישון (שיעול כרוני, קוצר נשימה, כאבים בחזה)?

לֹא

כן, עדין

כן, בינוני עד חמור

8. האם אתה נוטל כרגע תרופות כלשהן שעלולות להשפיע על הפסקת העישון שלך (תרופות נוגדות דיכאון, תרופות חרדה וכו')?

לֹא

כן, אבל תואם להפסקת עישון

כן, נדרש ייעוץ רפואי לפני הפסקת עישון

9. האם הרופא שלך ייעץ לך פעם להפסיק לעשן מסיבות בריאותיות?

כֵּן

לֹא

לא התייעצתי עם רופא לאחרונה

10. האם אתה מקשר בין עישון לניהול מתח או חרדה?

לא, בכלל לא

לִפְעָמִים

כן, לעתים קרובות מאוד

11. האם אתה מפחד לעלות במשקל לאחר הפסקת עישון?

לא, בכלל לא

קְצָת

כן, הרבה

12. האם אתה מרגיש מוכן נפשית להפסיק לעשן?

כן, בהחלט

אני לא בטוח

לא, עדיין לא

13. האם אתה מכיר אוריקולותרפיה בלייזר LLLT כשיטה להפסקת עישון?

כן, ואני משוכנע ביעילותו

כן, אבל אני סקפטי

לא, אני לא יודע על זה

14. האם אתה פתוח לנסות רפואה אלטרנטיבית או משלימה כדי לעזור לך להפסיק לעשן?

כן, לגמרי

כן, אבל עם כמה ספקות

לא, אני מעדיף שיטות מסורתיות

15. האם לדעתך המוטיבציה האישית חשובה יותר מהשיטה בה משתמשים להפסקת עישון?

כן, אני מאמין שזה בעיקר עניין של כוח רצון

אני חושב שהשיטה גם משחקת תפקיד חשוב

אני מסתמך בעיקר על יעילות השיטה

שֵׁם פְּרַטִי

שֵׁם מִשׁפָּחָה

אֶלֶקטרוֹנִי

טלפון/נייד

צִיוּן

הערכת תוצאות:

Textarea