Test d'éligibilité à l'auriculothérapie - Laser & Stop

Formulaire vierge (#4)

Test d'éligibilité à l'auriculothérapie laser pour le tabac

1. Depuis combien de temps fumez-vous ?

Moins d'un an

1 à 5 ans

Plus de 5 ans

2. Combien de cigarettes fumez-vous en moyenne par jour ?

Moins de 5

5 à 10

11 à 20

Plus de 20

3. Avez-vous déjà essayé d'arrêter de fumer ?

Oui, plusieurs fois

Oui, une fois

Non

4. Si oui, pendant combien de temps êtes-vous resté(e) non-fumeur(euse) ?

Plus de 6 mois

1 à 6 mois

Moins d'un mois

Pas de tentatives

5. Qu'est-ce qui vous motive à arrêter de fumer aujourd'hui ?

Santé personnelle

Famille/Aimés

Coût financier

Pression sociale

6. Avez-vous des antécédents personnels ou familiaux de maladies cardiaques, de maladies respiratoires (asthme, BPCO) ou de cancer ?

Non

Oui, antécédents familiaux

Oui, histoire personnelle

7. Présentez-vous des symptômes persistants liés au tabagisme (toux chronique, essoufflement, douleurs thoraciques) ?

Non

Oui, doux

Oui, modérée à sévère

8. Prenez-vous actuellement des médicaments susceptibles d'affecter votre arrêt du tabac (antidépresseurs, anxiolytiques, etc.) ?

Non

Oui, mais compatible avec le sevrage tabagique

Oui, nécessite un avis médical avant d'arrêter de fumer

9. Votre médecin vous a-t-il déjà conseillé d'arrêter de fumer pour des raisons de santé ?

Oui

Non

N'a pas consulté de médecin récemment

10. Associez-vous le tabagisme à la gestion du stress ou de l'anxiété ?

Non, pas du tout

Parfois

Oui, très souvent

11. Avez-vous peur de prendre du poids après avoir arrêté de fumer ?

Non, pas du tout

Un peu

Oui, beaucoup

12. Vous sentez-vous mentalement prêt à arrêter de fumer ?

Oui, absolument

Je ne suis pas sûr

Non, pas encore

13. Connaissez-vous l'auriculothérapie par laser LLLT comme méthode pour arrêter de fumer ?

Oui, et je suis convaincu de son efficacité

Oui, mais je suis sceptique

Non, je ne suis pas au courant

14. Êtes-vous prêt à essayer des médecines alternatives ou complémentaires pour vous aider à arrêter de fumer ?

Oui, complètement

Oui, mais avec quelques doutes

Non, je préfère les méthodes traditionnelles

15. Pensez-vous que la motivation personnelle est plus importante que la méthode utilisée pour arrêter de fumer ?

Oui, je crois que c'est surtout une question de volonté.

Je pense que la méthode joue également un rôle important

Je m'appuie principalement sur l'efficacité de la méthode

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