اختبار أهلية العلاج بالليزر - الليزر والتوقف

نموذج فارغ (#4)

استبيان أهلية العلاج بالليزر للأذن بالليزر للتبغ

1. منذ متى وأنت تدخن؟

أقل من سنة

من 1 إلى 5 سنوات

أكثر من 5 سنوات

2. ما هو متوسط عدد السجائر التي تدخنها يوميًا؟

أقل من 5

من 5 إلى 10

من 11 إلى 20

أكثر من 20

3. هل حاولت الإقلاع عن التدخين من قبل؟

نعم، عدة مرات

نعم، مرة واحدة

لا يوجد

4. إذا كانت الإجابة بنعم، كم من الوقت بقيت خاليًا من التدخين؟

أكثر من 6 أشهر

من 1 إلى 6 أشهر

أقل من شهر

لا توجد محاولات

5. ما الذي يحفزك على الإقلاع عن التدخين اليوم؟

الصحة الشخصية

العائلة/الأحباء

التكلفة المالية

الضغط الاجتماعي

6. هل لديك أي تاريخ شخصي أو عائلي للإصابة بأمراض القلب أو أمراض الجهاز التنفسي (الربو، مرض الانسداد الرئوي المزمن)، أو السرطان؟

لا يوجد

نعم، التاريخ العائلي

نعم، التاريخ الشخصي

7. هل تعاني من أعراض مستمرة مرتبطة بالتدخين (سعال مزمن، ضيق في التنفس، ألم في الصدر)؟

لا يوجد

نعم، معتدل

نعم، معتدلة إلى شديدة

8. هل تتناول حاليًا أي أدوية قد تؤثر على إقلاعك عن التدخين (مضادات الاكتئاب، ومضادات القلق، وما إلى ذلك)؟

لا يوجد

نعم، ولكن متوافق مع الإقلاع عن التدخين

نعم، يتطلب استشارة طبية قبل الإقلاع عن التدخين

9. هل نصحك طبيبك يومًا بالإقلاع عن التدخين لأسباب صحية؟

نعم

لا يوجد

لم تستشر طبيبًا مؤخرًا

10. هل تربط التدخين بإدارة التوتر أو القلق؟

لا، على الإطلاق

في بعض الأحيان

نعم، في كثير من الأحيان

11. هل تخاف من زيادة الوزن بعد الإقلاع عن التدخين؟

لا، على الإطلاق

القليل

نعم، الكثير

12. هل تشعر أنك مستعد عقليا للإقلاع عن التدخين؟

نعم، بالتأكيد

لست متأكداً

لا، ليس بعد

13. هل أنت على دراية بعلاج الأذن بالليزر LLLT كطريقة للإقلاع عن التدخين؟

نعم، وأنا مقتنع بفعاليته

نعم، ولكنني متشكك

لا، أنا لا أعرف عن ذلك

14. هل أنت منفتح على تجربة الطب البديل أو التكميلي لمساعدتك على الإقلاع عن التدخين؟

نعم، تماماً

نعم، ولكن مع بعض الشكوك

لا، أنا أفضل الطرق التقليدية

15. هل تعتقد أن الدافع الشخصي أكثر أهمية من الطريقة المستخدمة للإقلاع عن التدخين؟

نعم، أعتقد أن الأمر يتعلق بشكل أساسي بقوة الإرادة

أعتقد أن الطريقة تلعب دورًا مهمًا أيضًا

أعتمد بشكل أساسي على فعالية الطريقة

الاسم الأول

اسم العائلة

بريد إلكتروني

الهاتف/المحمول

نتيجة

تقييم النتائج:

منطقة النص