Auriculotherapy Eligibility Test – Laser & Stop

Formulaire vierge (#4)

Questionnaire d'éligibilité à l'auriculothérapie par laser

Prénom

Nom de famille

Téléphone/Mobile

Courriel

1. Depuis combien de temps fumez-vous ?

Moins d'un an (10 points)

1 à 5 ans (7 points)

Plus de 5 ans (4 points)

2. Combien de cigarettes fumez-vous en moyenne par jour ?

Moins de 5 (10 points)

5 à 10 (8 points)

11 à 20 (5 points)

Plus de 20 (2 points)

3. Avez-vous déjà essayé d'arrêter de fumer ?

Oui, plusieurs fois (8 points)

Oui, une fois (6 points)

Non (4 points)

4. Si oui, pendant combien de temps êtes-vous resté(e) non-fumeur(euse) ?

Plus de 6 mois (10 points)

1 à 6 mois (7 points)

Moins d'un mois (4 points)

Aucune tentative (2 points)

5. Qu'est-ce qui vous motive à arrêter de fumer aujourd'hui ?

Santé personnelle (10 points)

Famille/Aimés (8 points)

Coût financier (6 points)

Pression sociale (4 points)

6. Avez-vous des antécédents personnels ou familiaux de maladies cardiaques, de maladies respiratoires (asthme, BPCO) ou de cancer ?

Non (10 points)

Oui, antécédents familiaux (6 points)

Oui, histoire personnelle (3 points)

7. Présentez-vous des symptômes persistants liés au tabagisme (toux chronique, essoufflement, douleurs thoraciques) ?

Non (10 points)

Oui, léger (6 points)

Oui, modérée à sévère (3 points)

8. Prenez-vous actuellement des médicaments susceptibles d'affecter votre arrêt du tabac (antidépresseurs, anxiolytiques, etc.) ?

Non (10 points)

Oui, mais compatible avec le sevrage tabagique (6 points)

Oui, nécessite un avis médical avant d'arrêter de fumer (3 points)

9. Votre médecin vous a-t-il déjà conseillé d'arrêter de fumer pour des raisons de santé ?

Oui (10 points)

Non (5 points)

N'a pas consulté de médecin récemment (3 points)

10. Associez-vous le tabagisme à la gestion du stress ou de l'anxiété ?

Non, pas du tout (10 points)

Parfois (6 points)

Oui, très souvent (3 points)

11. Avez-vous peur de prendre du poids après avoir arrêté de fumer ?

Non, pas du tout (10 points)

Un peu (6 points)

Oui, beaucoup (3 points)

12. Vous sentez-vous mentalement prêt à arrêter de fumer ?

Oui, absolument (10 points)

Je ne suis pas sûr (5 points)

Non, pas encore (1 point)

13. Connaissez-vous l'auriculothérapie par laser LLLT comme méthode pour arrêter de fumer ?

Oui, et je suis convaincu de son efficacité (10 points)

Oui, mais je suis sceptique (6 points)

Non, je ne suis pas au courant (4 points)

14. Êtes-vous prêt à essayer des médecines alternatives ou complémentaires pour vous aider à arrêter de fumer ?

Oui, tout à fait (10 points)

Oui, mais avec quelques doutes (6 points)

Non, je préfère les méthodes traditionnelles (3 points)

15. Pensez-vous que la motivation personnelle est plus importante que la méthode utilisée pour arrêter de fumer ?

Oui, je crois que c'est surtout une question de volonté (10 points)

Je pense que la méthode joue également un rôle important (7 points)

Je m'appuie principalement sur l'efficacité de la méthode (4 points)

Score

Évaluation des résultats :

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